Nein

Ja

Weniger als sechs Monate

Sechs Monate bis ein Jahr

Ein Jahr bis drei Jahre

Drei Jahre bis fünf Jahre

Mehr als fünf Jahre

Mehr als zehn Jahre

Nein

Ja

Plötzlicher, starker Harndrang

Häufiges Wasserlassen

Unfreiwilliger Harnverlust (Inkontinenz)

Nächtlicher Harndrang

Meine Symptome belasten mich nicht

Sie hindern mich gar nicht

Sie hindern mich gelegentlich

Sie hindern mich häufig

Sie hindern mich andauernd

Ich schäme mich überhaupt nicht

Ich schäme mich ein wenig

Ich schäme mich ziemlich

Ich schäme mich sehr

Es wird gar nicht eingeschränkt

Es wird etwas eingeschränkt

Es wird häufig eingeschränkt

Es wird immer eingeschränkt

Ich bin derzeit nicht berufstätig

Nein

Ja

Keine

Ein Medikament

Zwei bis drei Medikamente

Vier bis fünf Medikamente

Mehr als fünf Medikamente

Meine Symptome wurden/werden nicht gemindert.

Trotz meiner Medikamente fühlte/fühle ich mich noch sehr eingeschränkt

(z. B. habe ich Angst, für längere Zeit das Haus zu verlassen).

Die Nebenwirkungen haben mich gestört/stören mich.

Die Behandlung passte/passt nicht in meinen Alltag.

Ich war/bin besorgt wegen der Langzeitwirkungen meiner Medikamente.

Ich brauchte/brauche die Behandlung nicht länger.

Ich nehme Medikamente ein und denke nicht über ein Absetzen nach.

Ich habe noch keine Medikamente eingenommen.

Männlich

Weiblich

Unter 35

35 – 44

45 – 54

55 – 64

65 – 74

Über 75